Planos e Convênios - Apresentação
Desde a criação da ANS, o mercado de planos de saúde vem mudando diariamente, isto por que o processo de regulação está em desenvolvimento permanente.
A Fehosp, preocupada com a sustentabilidade de suas associadas, criou a Gerência de Saúde Suplementar envolvendo planos de saúde e convênios atendidos pelos Hospitais. É fundamental o apoio aos associados orientando sobre as normas e exigências da agência reguladora, além de cursos e workshops nas áreas envolvidas. Está sendo desenvolvido um trabalho de reativação e atualização do Atendimento de Urgência e Emergência, visando facilitar o atendimento médico hospitalar do beneficiário em trânsito, bem como a criação e disponibilização de uma lista atualizada de prestadores para procedimentos de alta complexidade, sempre que a operadora da instituição filiada solicitar.
Coordenação: planosdesaude@fehosp.com.br
Resumo da apresentação da ANS
Dia 27/07/2017
Manutenção do Cadastro da Rede Assistencial
Instruções Normativas DIPRO nº 23/2009, 43/2013 e 46/2014
- Todos os prestadores da rede assistencial da operadora de planos de assistência à saúde (entidades hospitalares, consultórios, clínicas ambulatoriais e SADT) devem estar informados no Cadastro de Estabelecimentos de Saúde da ANS.
- As entidades com assistência hospitalar e os serviços de urgência e emergência necessitam de vinculação à solicitação de registro do plano de saúde de segmentação hospitalar ou referência.
- No plano de segmentação ambulatorial, apenas as entidades ou serviços de urgência e emergência deverão ser vinculados à solicitação de registro de produto.
- A operadora de planos de assistência à saúde é responsável pelas informações prestadas nas solicitações, ficando sujeita à aplicação das penalidades cabíveis em caso de omissão ou falsidade.
RPS XML (IN/DIPRO nº 43/2013)
- Módulo complementar do Sistema RPS, responsável pela análise e processamento das informações enviadas pelas operadoras através do programa de transferência de arquivo (PTA).
- Não há acesso direto ao sistema, uma vez que este será executado automaticamente através de uma rotina interna, após o envio do arquivo pela operadora.
- Os arquivos devem possuir uma extensão denotando a qual classe de solicitação pertencem:
- .RPI – Inclusão de prestadores na rede da operadora
- .RPA – Alteração de cadastro de prestadores na rede da operadora
- .RPE – Exclusão de prestadores na rede da operadora
- .RPV – Vinculação de prestadores na rede do plano
- Cadastramento de prestadores de serviços, hospitalares e não-hospitalares, na rede assistencial da operadora (Arquivo RPI)
- Vinculação de prestadores de serviços hospitalares na rede assistencial dos produtos que contenham a segmentação assistencial Hospitalar ou Referência registrados na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998 (Arquivo RPV)
- Vinculação de prestadores de serviços (hospitalares ou não hospitalares) que ofereçam o serviço de urgência e emergência na rede assistencial dos produtos que contenham a segmentação assistencial Ambulatorial, ou Hospitalar, ou Referência registrados na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998 (Arquivo RPV)
- Exclusão da rede assistencial da operadora de prestadores de serviços que não estejam vinculados à rede assistencial de produto registrado na ANS e nos planos anteriores à Lei nº 9.656, de 1998 (Arquivo RPE)
- Alteração dos dados cadastrais dos prestadores de serviço (arquivo RPA)
Manutenções de Rede que devem ser solicitadas por correspondência
- Desvinculação de prestadores de serviços não-hospitalares vinculados a produtos.
- Desvinculação do serviço de urgência e emergência de prestadores de serviços.
- As alterações cadastrais de prestador que envolvam, concomitantemente, CNES e CNPJ/CPF.
- O sistema RPS XML está parametrizado para aceitar a informação de nº CNES de prestador apenas se este for do próprio estabelecimento de saúde, não devendo ser associado aos profissionais vinculados a ele.
- A operadora poderá fazer a conferência da relação CNPJ/CPF x CNES de prestadores através da planilha do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde disponível no site da ANS.
- Exclusão de cadastro de prestador hospitalar por duplicidade.
- Todos os produtos vinculados ao cadastro mais antigo deverão estar vinculados ao cadastro mais atualizado;
- Deverá ser possível comprovar, pela documentação encaminhada, ou por dados do CNES e da Receita Federal, que os cadastros duplicados são do mesmo estabelecimento de saúde.
- Exclusão de cadastro de prestadores que possuam os campos CNPJ/CPF, CNES e Município idênticos.
- Alteração de CNPJ/CPF ou Município de prestador sem CNES.
Mais Orientações...
- RPS Operadora
- A rede cadastrada no aplicativo RPS Operadora deverá ser atualizada conforme alterações realizadas via arquivo XML ou correspondência.
- O cadastro do prestador deve observar o contratualizado com a operadora.
- RPS XML
- Para ampliação da rede em planos sem beneficiários (inclusão/vinculação) é devido o pagamento da TAP.
- A isenção de pagamento da Taxa por Alteração de Dados de Produto – TAP, disposta no art. 17 da RN nº 89/2005 c/c inciso III, §2º, do art. 22, da RN nº 85/2004, é devida apenas para ampliação do acesso à rede de serviços em planos com beneficiários.
- IN DIPRO nº 46/2014
- Alteração da classificação de prestador de “Hospitalar” para “Não-hospitalar” é considerada alteração de produto, devendo ser solicitada por Redimensionamento ou Substituição.
Resumo da apresentação Redução de Glosas
Dia 27/07/2017
GRUPO DE TRABALHO DE REDUÇÃO DE GLOSAS
HISTÓRICO
- FOCO BASEADO NO RECURSO
- GLOSA REPRESENTA DESPERDÍCIO
- GLOSA COMPROMETE O FLUXO DE CAIXA
- A GLOSA ALIMENTA UM SISTEMA LONGO E COMPLEXO
OBJETIVOS
1º REDUZIR A QUANTIDADE DE GLOSAS
2º REDUZIR O TEMPO DE EXECUÇÃO DO RECURSO DE GLOSA (RN/ANS 363/14)
INDICADORES CHAVES
1 REDUZIR A QUANTIDADE DE GLOSAS
INDICADORES DE QUANTIDADE
- COMUNICADOS POR DEPARTAMENTO
- REINCIDÊNCIA DE GLOSAS
2 REDUZIR O TEMPO DE EXECUÇÃO DO RECURSO DE GLOSA
INDICADORES DE TEMPO
- ENTREGA DA GLOSA
- ENTREGA DE PRONTUÁRIOS
- TEMPO DE RESOLUÇÃO
Resumo da apresentação do dia 16/02/2017
Fator de Qualidade
Aplicável sobre IPCA, apenas para contratos cujo critério de reajuste seja exclusivamente livre negociação, caso não haja consenso nos primeiros 90 dias
Nota Técnica 45/DIDES + Nota Explicativa
http://www.ans.gov.br/prestadores/contrato-entre-operadoras-e-prestadores/fator-de-qualidade
HOSPITAL (mantidos mesmos critérios anteriores)
-105% IPCA: Acreditação nível máximo (Acreditadoras)
-100% IPCA:
1) . 90% guia TISS versão 3 (ANS)
. Núcleo de Segurança do paciente (ANVISA)
. Indicador – Proporção de readmissão precoce*
*Deve ser informado pelo Hospital até 08/03/2017
2) . 90% guia TISS versão 3 (ANS)
. Participação nos projetos da DIDES*:
- Parto Adequado
- Idoso Bem Cuidado
- OncoRede
*Inscrição voluntária pelo Hospital
- 85% IPCA: Demais Hospitais
HOSPITAL-DIA
-105% IPCA: Acreditação ou Certificação (Entidades)
-100% IPCA:
1) . 90% guia TISS versão 3 (ANS)
. Núcleo de Segurança do paciente (ANVISA)
2) . 90% guia TISS versão 3 (ANS)
. Indicador – Taxa de retorno não planejado para sala de cirurgia
*Deve ser informado pelo Hospital até 08/03/2017
- 85% IPCA: Demais
SADT
-105% IPCA: Acreditação ou Certificação (Entidades)
-100% IPCA: Questionário de Qualidade*
-85% IPCA: Demais
*A ser preenchido no Portal da Entidade Representativa
CLÍNICAS
-105% IPCA: 50% dos Profissionais Titulados*
-100% IPCA: Questionário de Qualidade**
-85% IPCA: Demais
*Residência/Especialização/Pós Graduação
**A ser preenchido no Portal da Entidade Representativa
Resumo da apresentação do dia 19/01/2017
Diária de Apartamento e Enfermaria
1 Diária Hospitalar
1.1 Apartamento e Enfermaria
Compreende:
Aposentos com móveis padronizados (cama, berço);
Roupa de cama e banho para o para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante),conforme padrão interno;
Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente;
Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais;
Cuidados de enfermagem acima descritos;
Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe multidisciplinar e paciente;
Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70 %), hastes de algodão para a higiene ocular, ouvido e nariz;
Higiene pessoal do paciente, incluindo materiais como: espátula, gaze, dentifrício, sabonete e higienizante bucal.
Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos), cuidados pós- morte.
Luvas de procedimentos não estéreis;
Atendimento médico por plantonista de intercorrências clínicas à beira do leito (primeiro atendimento).
Resumo das apresentações do dia 24/11/2016
RPC - REAJUSTE DE PLANOS COLETIVOS
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Lei nº 9961/2000 |
Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Competências da ANS |
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RN nº 171/2008 |
Reajuste em Planos Médico-Hospitalares, com ou sem cobertura odontológica. |
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RN nº 172/2008 |
Reajuste em Planos exclusivamente Odontológicos. |
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RN nº 195/2009 |
Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação. Periodicidade do Reajuste. |
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RN nº 309/2012 |
Pool de Risco |
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RN nº 389/2015 |
Transparência das Informações no Âmbito da Saúde Suplementar. |
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RN nº 388/2015 |
Procedimentos das Ações Fiscalizatórias. |
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RN nº 124/2006 |
Sanções Aplicáveis. |
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IN nº 13/2006 |
Procedimentos para Comunicação de Reajuste |
Junta Médica:
Legislação Instituidora e Principais Normas em vigor
Resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998 - Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde;
Parecer CFM nº 15 de 1995 – Junta Médica;
Resolução CFM nº 1614 de 2001 – Auditoria Médica;
Nota nº 203/2012/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS – Junta Médica de Arbitramento;
Enunciado nº 24 de 15/05/2014 – Aprovado na I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça;
Resolução Normativa nº 387 de 28/10/2015 – Atualiza o Rol de Procedimentos e dá outra providências;
Entendimento DIFIS nº 07 de 27/04/2016 – Dispõe sobre Mecanismos de Arbitramento: Junta Médica ou Odontológica. Requisitos e Procedimentos para formação da Junta.
PARECER CFM Nº 15 DE 1995
“Por junta médica “lato sensu”, entende-se 2 ou mais médicos encarregados de avaliar condições de saúde, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, etc, que pode ser solicitada pelo paciente ou familiares, ou mesmo proposta pelo médico assistente. (...)
A Orientação Normativa nº 41 do Departamento de Recurso Humanos SAF (Secretaria da Administração Federal) estabelece: “Compete aos dirigentes de pessoal dos Órgãos da Administração direta, das autarquias e das fundações federais a designação de juntas médicas oficiais, compostas de 3 (três) membros.””
RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 387, DE 28/10/2015
I - cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;
II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;
III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e
IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta médica.
Fonte: Dainesi
Resumo das apresentações do dia 06/10/2016
Gestão de faturamento na saúde: problemas, avanços e ferramentas
Geane Cristina Salles Bueno
Diretora Administrativa do Hospital da Puc-Campinas.
Para Refletir: das 10 horas de trabalho...
Alinhamento Estratégico
Apagar Incêndio
Atividades Improdutivas e Sem Significado
Necessidades em relação ao faturamento
Melhorar nossos processos de faturamento.
Agilizar a conferência de contas.
Qualificar nossa cobrança.
Ficarmos mais seguros em relação aos valores faturados, e aos estágios das contas dentro do processo de faturamento.
Uso das amostras para pacotes
Para pacotes, vemos a análise como pró-ativa, após o cadastro da amostra. Podemos ter uma relação de todos os itens que ultrapassaram as quantidades da amostra e também os que estão sendo menos utilizados, permitindo em futuras negociações, uma melhor definição dos itens que compõem o pacote.
Podemos acompanhar de forma efetiva a utilização de OPME, MAT/MED pelas diversas equipes de médicos ou equipes para procedimentos de pacotes negociados, criando um ambiente realístico do uso, e efetivo resultado.
Conseguimos tornar o processo de faturamento mais ágil;
Orientamos a gerência na busca de maior eficiência em relação aos seus objetivos principais, tornando mais evidente o foco de atenção, através das facilidades e visualização da ferramenta;
Atualmente, conseguimos identificar equívocos previamente, evitando retrabalho e glosas;
Mapeamos dos fluxos de contas e os gargalos existentes, impondo ações imediatas para gerar maior eficiência e eficácia em todos os processos de faturamento.
Identificamos necessidades de ajustes nas regras de negócios do ERP e também a necessidade de rever valores e procedimentos combinados em contrato, fruto da maior compreensão entre o que foi planejado e o que está sendo executado.
Ampliação da produtividade da unidade, dado a agilidade no Faturamento;
Ampliação de Receitas, em função de um faturamento mais atento;
Diminuição das perdas, em função da redução de glosas e defasagem de preços;
Controle mais efetivo entre o planejado e o que está sendo executado! (pacotes)
Aumentando a Receita do Faturamento de Convênios
Carolina Rubinato Ribeiro
Problemas identificados:
Receita não era computada no mesmo mês que a despesa
Resultado da unidade não era fidedigno
Pagamento da produção médica feito no mês subseqüente
Pagamento de OPME sem prazos
Pagamento no mês subseqüente dos fornecedores de MAT/MED
Falta de alinhamento das equipes que fazem parte do processo
Fase de Análise:
Brainstorming
Levantamento dos gargalos em cada etapa do processo
Viés no Processo:
Falta de documentação no fechamento do prontuário
Fluxo de NPP
Fluxo OPME
Faturamento das contas
Autorizações
Medicamento de alto custo
Antibiótico
Auditoria de Enf.
Ações:
Mudança na organização do prontuário, por tempo e evento
Paciente não é liberado da RPA sem descrição cirúrgica
Resumo de alta exigido pelo sistema para realização da prescrição de alta
Fluxo de NPP
Notas chegavam para lançamento após a alta do paciente, e era lançada como consumo para a unidade
Ações:
Recebimento das notas somente pelo setor de farmácia
Lançamento na conta do paciente, e encaminhar no dia subsequente ao setor de compras para gerar O.C.
Fluxo OPME
Valor Orçado X Valor Nota pós-operatório
Ações:
Todas as cirurgias eletivas são impressas pelo setor de internação e anexadas na capa do prontuário à listagem do material orçado para o procedimento.
Essa relação será acompanhada pela circulante da sala, que deverá na conferência da utilização lançar material usado sem cotação prévia.
Autorizações
Prazo dos convênios externos, para procedimentos de urgência
Ações:
Realizado reunião com convênios para revisão e adequação de contratos, no qual ficou estipulado em aditivo contratual o envio pela instituição da solicitação e retorno pelo convênio de até 72 horas
Auditoria de Enfermagem
Realizada somente após alta do paciente
Ações:
Auditoria diária para valorização das contas, taxas, descrição cirúrgica em todos os procedimentos Ex: Intracath
Vantagens da revisão do fluxo:
Cobrança no prazo correto - R$ 96.000,00
Receita computada no mesmo mês que a despesa
Resultado fidedigno
Custo real da diária
Vantagens da revisão do fluxo:
Cobrança no prazo correto - R$ 96.000,00
Receita computada no mesmo mês que a despesa
Resultado fidedigno
Custo real da diária
Ações de redução de custo
Engajamento da equipe
Importância da interdependência organizacional
PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA...
Contratualização entre Operadoras e Prestadores, conforme Lei 13.003 - Cláusulas contratuais obrigatórias.
Descrição do objeto, natureza do contrato e de todos os serviços contratados:
Previsão expressa sobre a possibilidade de exclusão ou inclusão de procedimentos durante a vigência do contrato;
Serviços contratados descritos de acordo com a TUSS;
Proibição expressa de cobrança do prestador ao beneficiário, salvo as exceções previstas na regulação;
Definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;
Indicadores ou critérios de qualidade e desempenho para compor o reajuste;
Vedada forma de reajuste condicionada a sinistralidade da operadora;
Reajuste anual na data do aniversário do contrato;
Reajuste negociado em até 90 dias a partir de 1º de janeiro (livre negociação como forma de reajuste);
Faturamento e pagamento: prazos, rotina de auditoria administrativa e técnica;
Previsão das hipóteses de glosa e prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora (prazos iguais) e para pagamento dos serviços no caso de revogação da glosa;
A rotina de auditoria administrativa e técnica devem estar em conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor;
Vigência do contrato e critérios de procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;
Identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;
Rotina operacional, responsabilidades, prazos de resposta para concessão de autorização ou negativa, conforme o padrão TISS;
Penalidades das partes pelo não cumprimento das obrigações;
Práticas e condutas vedadas na contratualização:
Exigência de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;
Exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;
Exigir exclusividade na relação contratual;
Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;
Regras que impeçam o acesso do Prestador, rotina de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;
Regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas;
Estabelecer formas de reajuste que reduzam o valor nominal do serviço contratado;
Requisitos para aplicação do índice de reajuste definido pela ANS:
Previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste (não há qualquer outra forma de reajuste estabelecida no contrato entre as partes); e se não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação (90 dias corridos, contados a partir de 1º de janeiro de cada ano);
Atenção: se for estabelecida outra forma de reajuste em contrato e não houver acordo aplica-se o disposto no contrato.
Art. 7º Ao índice de reajuste definido pela ANS será aplicado um Fator de Qualidade a ser descrito através de Instrução Normativa.
§ 1º Para os profissionais de saúde a ANS utilizará na composição do Fator de Qualidade critérios estabelecidos pelos conselhos profissionais correspondentes em parceria com a ANS em grupo a ser constituído para este fim.
§ 2º Para os demais estabelecimentos de saúde a ANS utilizará na composição do fator de qualidade certificados de Acreditação e de Certificação de serviços estabelecidos no setor de saúde suplementar, em grupo a ser constituído para este fim
§ 3º Na composição do Fator de Qualidade também poderão ser utilizados indicadores selecionados, bem como a participação e o desempenho em projetos e programas de indução da qualidade, conforme a ser definido pela DIDES. RN nº 391 de 2015.
Fator de Qualidade para Hospitais
Dispõe sobre o Fator de Qualidade a ser aplicado ao índice de reajuste definido pela ANS para prestadores de serviços hospitalares, IN n.º 61/2015.
Hospital Acreditado - certificado de acreditação emitido por instituições que tenham obtido reconhecimento da competência para atuar como Instituições Acreditadoras no âmbito dos serviços de saúde pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia – INMETRO ou pela The International Society for Quality in Health Care - ISQUA.
Será aplicado de acordo com os seguintes percentuais:
I - 105% do IPCA para os Hospitais Acreditados;
II - 100% do IPCA para hospitais não acreditados que participarem e cumprirem os critérios estabelecidos nos projetos da DIDES de indução da qualidade; e
III - 85% do IPCA para hospitais que não atenderem ao disposto nos incisos I e II, deste artigo.
Fotos: http://fehosp.com.br/admin/imprensa_imagens
A certificação ISO como vantagem competitiva nas Operadoras de Saúde
Modelos de Gestão na área da Saúde
Duas grandes classificações: os conceitos de certificação e acreditação (exclusivo hospital);
No Brasil, apenas duas entidades estão aptas a fornecer ou a conceder a terceiros os serviços de acreditação: o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA) (Hospitais, Clínicas, laboratórios e serviços de assistência domiciliar).
Qualidade na área da saúde – Acreditação
ONA: Organização Nacional de Acreditação.
Avaliação periódica internacionalmente legitimados;
Medição do desempenho em três níveis:
CBA: Consórcio Brasileiro de Acreditação
Único representante da JCI (Joint Commission International) no Brasil.
Implantação da Certificação
Mapeamento de processos;
Incentivo as análises críticas (RACD);
Estabelecimento de indicadores;
Execução de auditorias periódicas.
Benefícios da Certificação
Melhor organização interna;
Maior controle dos processos;
Melhor desempenho comercial: alavancar a marca;
Redução do desperdício;
Aumento satisfação dos clientes;
Maior Controle do Negócio (Direção): a norma propõe que a organização se antecipe aos problemas.
Resultados obtidos após a Certificação
Mensuração dos resultados através dos indicadores;
Estabelecimento de ações corretivas mediante situações de não conformidade;
Auditorias periódicas (internas e externas);
Melhoria na análise gerencial.
Líder, Gestor ou Chefe - a importância de integrar os três papeis nos dias de hoje. No Brasil, a Liderança é vista e cantada em prosa e verso como se fosse um dom especial, de seres iluminados altamente eficazes.
Papel do Líder:
Despertar sentimento de urgência;
Construir equipes;
Desenvolver visão / estratégias;
Remover obstáculos;
Conseguir vitórias;
Comemorar;
Reiniciar ciclo.
“Um verdadeiro líder deixa que as suas ações falem mais do que as palavras” (fonte: a frase)
Capital Humano:
As Pessoas são o ativo mais importante nas organizações.
São várias as barreiras que inibem o alto desempenho:
Lideres que não encaram seu capital humano como ativo;
Despreparo dos executivos para gerir seu pessoal;
Posicionamento não estratégico e falta de valorização nas empresas;
Programa que não tem conformidade com a política de retenção de talentos;
Não tratamento deste tema como matéria relevante nos cursos de formação.
O Compromisso com o resultado deve está alinhado com a qualidade dos serviços:
Estabelecimento de compromissos alinhados com a estratégia da empresa - Ex: Balanced Score Card permite que a gestão de desempenho acompanhe os resultados;
Utilização de modelos que integram as diferentes funções de Gestão de Pessoas (seleção, desenvolvimento, carreira, promoções, remuneração) - Ex: Gestão por Competências;
Fortalecimento do papel gerencial como coaches;
Avaliação seguida de um processo de feedback (auto conhecimento) - Ex: Assessment Centers;
Sistematização de possíveis ações decorrentes da avaliação - EX: Planos de desenvolvimento;
Coaching executivo individual e de grupos;
Investimento no conceito de equipes auto gerenciáveis;
Meritocracia (carreira e promoções);
Carreiras em Y;
Utilização de avaliações com múltiplas fontes (180º/ 360º);
Universidades Corporativas, e-learning e parcerias com MBA’s.
RN 395/16 da ANS – Atendimento presencial
As operadoras deverão prestar assistência aos beneficiários, de forma imediata, informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.
Para prestarem o atendimento as operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes canais:
- atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis para atendimento ao beneficiário;
- atendimento telefônico, contendo número da respectiva central de atendimento.
As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, no horário comercial nos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios:
- possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total de sua carteira;
- o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000 (vinte mil). Ou seja, O número de beneficiários concentrados (os 10% dez por cento) tem de ser superior a 20.000 vinte mil beneficiários.
RN 400/16 da ANS - Estabelece os parâmetros e procedimentos relativos ao acompanhamento econômico-financeiro das operadoras de planos privados de assistência à saúde e ao monitoramento estratégico do mercado de saúde suplementar.
A partir das informações contábeis mencionadas no art. 5º, será realizada a análise preliminar de validação dos dados, sendo rejeitada qualquer informação ou dado que esteja inconsistente ou em contradição, indicando-se, conforme o caso, a necessidade de republicação do balanço, de ajuste no DIOPS ou, em casos de anormalidades graves, a instauração de regime de direção fiscal.
Após a análise preliminar de consistência e validação dos dados, as informações contábeis mencionadas no art. 5º serão avaliadas para definição da relação inicial de operadoras que, em razão de critérios de risco e relevância definidos se submeterão à análise técnica individual de acompanhamento econômico-financeiro, que constará na NTAEF.
A NTAEF tem a finalidade de avaliar a conformidade da operadora em relação à regulação econômico-financeira, envolvendo aspectos contábeis, econômicos, financeiros, societários e administrativos, não se confundindo com a avaliação de conformidade de natureza tributária, previdenciária, trabalhista, civil ou de outra natureza.
A relação inicial de operadoras selecionadas para análise constitui a programação do ciclo anual de acompanhamento econômico-financeiro da Gerência de Acompanhamento das Operadoras – GEAOP/GGAME, servindo de base para planejamento e organização dos trabalhos de análise e elaboração de NTAEF, e deverá considerar critérios de risco da operadora.
RN 405/16 da ANS - QUALISS - Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar
Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS possui natureza indutora da melhoria da qualidade setorial, com a participação dos prestadores de serviços ocorrendo de forma voluntária. Com isso a ANS busca o aprimoramento da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores de serviços na saúde suplementar.
A avaliação da qualificação dos prestadores de serviços na Saúde Suplementar e na divulgação dos atributos de qualificação.
Fotos do Comitê de Saúde Suplementar: http://fehosp.com.br/admin/imprensa_imagens/index
Resumo da RN 388/2015
A Resolução Normativa estabelece os procedimentos adotados pela ANS para estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.
Ao todo, 71.968 notificações, sendo 49.001 assistenciais. Destas, 37.677 foram resolvidas por mediação de conflitos. De cada 5 notificações recebidas pela ANS, 4 foram resolvidas por mediação de conflitos. Representa 85% de resolutividade de conflitos sobre negativas de cobertura.
NIP assistencial e não assistencial:
A Operadora de Saúde tem até 5 dias úteis, para apresentar a defesa da NIP assistencial e 10 dias úteis, para a não assistencial.
Do pagamento antecipado e à vista das multas:
A Operadora de Saúde de substituição à apresentação de defesa pelo pagamento antecipado da multa.
A Operadora optando em fazer o pagamento antecipado da multa, deve requerer no prazo de 10 dias contados a parir da intimação. Nesse ponto, concede-se desconto para a Operadora que não apresente defesa em face do auto de infração e efetue o pagamento da sanção punitiva, no prazo de 30 dias.
O pagamento antecipado da multa, para pagamento à vista, será conferido um desconto no valor de 40% (quarenta por cento) sobre o valor da multa correspondente à infração apurada no auto de infração ou na representação lavrados.
Caso a Operadora não efetue o pagamento, dentro do prazo estabelecido, o débito será inscrito em Dívida Ativa em seu valor total, sem o desconto de 40%, e o devedor será inscrito no Cadin.
Da Reparação Posterior:
Para os casos em que ocorra a solução do conflito, ainda que posteriormente ao fluxo da NIP (somente se aplica às demandas decorrentes do procedimento da NIP).
Possibilita que a Operadora faça jus a um desconto no percentual de 80% sobre o valor da multa prevista para aquela infração, desde que:
Adote as providências necessárias para a solução da demanda, em até 10 (dez) dias úteis, contados da data do encerramento dos prazos de RVE (Reparação Voluntária e Eficaz).
Da Reparação Posterior será confirmada:
A Operadora apresentará requerimento com a comprovação de reparação posterior do dano (pedido de pagamento de desconto com de 80%), juntamente com a defesa, dentro do prazo estipulado (10 dias da RVE).
Uma vez confirmada à efetiva reparação, a ciência ao beneficiário e a observância do prazo, será proferida decisão de homologação de pedido de pagamento com desconto e a Operadora será notificada para efetuar o pagamento dentro do prazo de 30 dias
Constatada a ausência dos elementos necessários à comprovação da reparação posterior da conduta infrativa, será dada continuidade à instrução processual.
Da Reparação Posterior – Não cabimento:
Não será admitida a reparação posterior nos seguintes casos:
Negativa de cobertura para urgência e emergência;
Determinação judicial;
Cobertura no âmbito do SUS;
Fora do prazo;
Cobrança indevida (Não comprovação da devolução em dobro, juros + correção);
Infrações com natureza potencialmente coletiva.
Da Representação:
Os órgãos técnicos da ANS, identificados indícios de infração, serão responsáveis pela instrução do devido processo administrativos.
À DIFIS caberá proferir a respectiva decisão de 1ª instância.
Em qualquer etapa do processo, desde a conclusão do procedimento da NIP até antes do trânsito em julgado dos processos administrativos, a ANS pode firmar TCAC - Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta, conforme dispõe a RN n° 372/2015.