Correlação entre o caso Benício e a Teoria do Queijo Suíço: análise sistêmica
11/12/2025

James T. Reason, psicólogo britânico, propôs no início da década de 1990 o modelo conhecido como Teoria do Queijo Suíço (“Swiss Cheese Model”) para explicar por que acidentes e falhas graves ocorrem em sistemas complexos — tais como saúde, aviação, energia, transporte. No modelo, cada “fatia de queijo” corresponde a uma barreira de proteção: protocolos, procedimentos, supervisão, treinamento, checagens, cultura institucional, entre outros mecanismos de segurança.

As “falhas” ou “lacunas” nessas defesas são simbolizadas pelos buracos no queijo. Quando, por azar ou negligência, os buracos de várias camadas se alinham — ou seja, quando múltiplas defesas falham concomitantemente — o “risco” atravessa todas as barreiras, resultando no evento adverso. Esse modelo desloca o foco da culpabilização exclusiva de um profissional ("erro humano isolado") para a análise do sistema como um todo — considerando causas latentes organizacionais, estruturais e procedimentais.

Em novembro de 2025, uma tragédia comoveu o país: o menino Benício, de seis anos, morreu após receber uma administração equivocada de adrenalina por via intravenosa (EV), quando o tratamento apropriado — segundo os protocolos para laringite — seria por via inalatória. Segundo reportagens, os pais levaram o menino ao hospital com tosse seca e febre, suspeita de laringite. A médica responsável por prescrever a medicação, admitiu o erro na prescrição. A prescrição indicava três doses que somavam 9 mg de adrenalina — quantia incompatível e via incorreta para uma criança com o quadro clínico apresentado.

A técnica de enfermagem aplicou a medicação conforme a prescrição. Houveram alertas internos: conforme investigação policial, uma colega havia orientado a técnica para não utilizar adrenalina por via EV — e chegou a entregar um kit de nebulização, indicado para o caso. Esse alerta, no entanto, não foi seguido. Após a aplicação, o menino sofreu uma sequência de paradas cardiorrespiratórias — seis, segundo relatos — e não resistiu. A investigação corre como possível homicídio culposo, com o envolvimento da médica e da técnica. O episódio motivou repercussão ampla, protestos da família e de amigos e forte mobilização de entidades de saúde no debate sobre segurança do paciente no Brasil.

Múltiplas barreiras falharam — o “alinhamento dos buracos”

O caso de Benício ilustra, de forma trágica, o que a Teoria do Queijo Suíço descreve: não há uma única causa isolada, mas uma combinação de falhas em diversas camadas de defesa, resultando num acidente grave.

• Prescrição incorreta: a médica prescreveu via intravenosa e dose elevada, embora o diagnóstico fosse leve (suspeita de laringite), o que configura um erro ativo.
• Falta de checagem ou revisão adequada (segunda barreira): não houve revisão farmacêutica ou validação da prescrição antes da administração. O sistema institucional permitia a entrega e administração de medicamentos de alta vigilância sem a validação de um farmacêutico.
• Desrespeito a alertas internos e contexto de cultura/poder hierárquico: a técnica de enfermagem foi advertida por outra colega, mas ignorou o alerta. Isso demonstra que, mesmo havendo “barreiras humanas”, estas podem ser insuficientes sem uma cultura de segurança e encorajamento ao questionamento.
• Ausência de salvaguardas de sistema (tecnologia, protocolos, duplo check): se o houvesse um sistema de prescrição com alertas contra doses perigosas ou vias de administração incompatíveis, ou protocolos claros de dupla checagem, talvez o erro pudesse ter sido interceptado. Conforme literatura sobre segurança do paciente, sistemas de defesa redundantes reduzem drasticamente o risco de eventos adversos.

O acidente fatal não é completamente explicável como falha individual de um profissional — mas como falha sistêmica, resultado da convergência de várias vulnerabilidades latentes e ativas. Isso é exatamente o que a Teoria do Queijo Suíço busca evidenciar.

Mudança de paradigma: da culpa individual ao sistema

Em análise aprofundada, alguns argumentos já apontaram que o caso Benício não é um “ponto fora da curva”, mas um sintoma de deficiências estruturais no sistema de saúde — cuja regularidade de falhas latentes cria um ambiente propício para erros graves. Em sistemas complexos, como hospitais, a pressão por agilidade, a sobrecarga de trabalho, a falta de pessoal qualificado ou de validação independente (farmacêutico, dupla checagem, protocolos de segurança) são elementos típicos de “condições latentes” que, muitas vezes, ficam ocultas até que haja um evento adverso. A Teoria do Queijo Suíço sugere que essas condições devem ser continuamente monitoradas e corrigidas — não apenas reagindo ao erro, mas prevenindo-o.

Aplicar esse modelo ao caso Benício implica adotar uma abordagem de “gestão de risco sistêmica”, em vez de limitar a análise à culpabilização de um profissional.

• Isso significa fortalecer barreiras de segurança: revisar protocolos, implementar dupla checagem para medicamentos de alta vigilância, exigir a presença de farmacêutico em áreas críticas, treinar equipes para questionarem prescrições inseguras, incentivar a cultura de reporte de incidentes e near-misses.
• Significa também promover auditorias, monitoramento contínuo, melhoria de sistemas de prescrição eletrônica com “hard stops” (bloqueios automáticos para doses impróprias ou vias incorretas), padronização de procedimentos.
• E, principalmente, reconhecer que “erro humano” é inevitável — o que não é inevitável é que esse erro avance por todas as barreiras e resulte numa catástrofe.

Aplicar a Teoria do Queijo Suíço a esse caso nos ajuda a entender que não basta responsabilizar individualmente os profissionais envolvidos; é urgente fortalecer as defesas, reduzir vulnerabilidades latentes e promover uma cultura de segurança do paciente. Mais do que apontar culpados, o que o modelo sugere é projetar mudanças estruturais: adotar e cumprir protocolos mais rígidos e eficientes, assegurar supervisão adequada, disponibilizar farmacêuticos nas áreas críticas, educar e empoderar equipes para questionarem decisões inseguras — com o objetivo de que “os buracos no queijo” não se alinhem novamente. A morte de Benício deve servir como alerta — e motivação — para que tratemos os erros como sintomas de fragilidades organizacionais, e não como falhas individuais isoladas.

Referências

• REASON, J. T. Human Error. Cambridge University Press, 1990. (Definição original da Teoria do Queijo Suíço)
• WIEGMANN, D.A.; SHAPPELL, S.A. “A Human Error Approach to Aviation Accident Analysis” — adaptação do modelo para setores complexos.
• Reportagens sobre o caso Benício Xavier de Freitas.