Fone: (11) 3242-8111 Fax: (11) 3112-0554 | Endereço: Rua Libero Badaró, 158 - 6º andar - São Paulo - SP

Planos e Convênios - Apresentação

Desde a criação da ANS, o mercado de planos de saúde vem mudando diariamente, isto por que o processo de regulação está em desenvolvimento permanente.

A Fehosp, preocupada com a sustentabilidade de suas associadas, criou a Gerência de Saúde Suplementar envolvendo planos de saúde e convênios atendidos pelos Hospitais. É fundamental o apoio aos associados orientando sobre as normas e exigências da agência reguladora, além de cursos e workshops nas áreas envolvidas. Está sendo desenvolvido um trabalho de reativação e atualização do Atendimento de Urgência e Emergência, visando facilitar o atendimento médico hospitalar do beneficiário em trânsito, bem como a criação e disponibilização de uma lista atualizada de prestadores para procedimentos de alta complexidade, sempre que a operadora da instituição filiada solicitar.

Coordenação: planosdesaude@fehosp.com.br

 

Resumo da apresentação do dia 16/02/2017

Fator de Qualidade

Aplicável sobre IPCA, apenas para contratos cujo critério de reajuste seja exclusivamente livre negociação, caso não haja consenso nos primeiros 90 dias

Nota Técnica 45/DIDES + Nota Explicativa

http://www.ans.gov.br/prestadores/contrato-entre-operadoras-e-prestadores/fator-de-qualidade

HOSPITAL (mantidos mesmos critérios anteriores)

-105% IPCA: Acreditação nível máximo (Acreditadoras)

-100% IPCA:

1)  . 90% guia TISS  versão 3 (ANS)

  . Núcleo de Segurança do paciente (ANVISA)

  . Indicador – Proporção de readmissão precoce*

  *Deve ser informado pelo Hospital até 08/03/2017

2)  . 90% guia TISS  versão 3 (ANS)

  . Participação nos projetos da DIDES*:

  - Parto Adequado

  - Idoso Bem Cuidado

  - OncoRede

  *Inscrição voluntária pelo Hospital

- 85% IPCA: Demais Hospitais

HOSPITAL-DIA

-105% IPCA: Acreditação ou Certificação (Entidades)

-100% IPCA:

1)  . 90% guia TISS  versão 3 (ANS)

  . Núcleo de Segurança do paciente (ANVISA)

2)  . 90% guia TISS  versão 3 (ANS)

   . Indicador – Taxa de retorno não planejado para sala de cirurgia

  *Deve ser informado pelo Hospital até 08/03/2017

- 85% IPCA: Demais

SADT

-105% IPCA: Acreditação ou Certificação (Entidades)

-100% IPCA: Questionário de Qualidade*

-85% IPCA: Demais

*A ser preenchido no Portal da Entidade Representativa

CLÍNICAS

-105% IPCA: 50% dos Profissionais Titulados*

-100% IPCA: Questionário de Qualidade**

-85% IPCA: Demais

*Residência/Especialização/Pós Graduação

**A ser preenchido no Portal da Entidade Representativa

 

Resumo da apresentação do dia 19/01/2017

Diária de Apartamento e Enfermaria

1 Diária Hospitalar

1.1 Apartamento e Enfermaria

Compreende:

Aposentos com móveis padronizados (cama, berço);

Roupa de cama e banho para o para o acompanhante (no caso de apartamento privativo com direito a acompanhante),conforme padrão interno;

Higienizações concorrente e terminal, incluindo materiais de uso na higiene e desinfecção do ambiente;

Dieta, do paciente, por via oral, exceto as dietas enterais industrializadas (via: sonda nasogástrica, gastrostomia, jejunostomia, ileostomia ou via oral) e suplementos especiais;

Cuidados de enfermagem acima descritos;

Paramentação (máscara, gorro, propé, avental) descartável ou não, utilizada pela equipe multidisciplinar e paciente;

Dosador para medicação via oral; copos descartáveis; bolinha de algodão para medicação parenteral e punções venosas; anti-séptico (álcool 70 %), hastes de algodão para a higiene ocular, ouvido e nariz;

Higiene pessoal do paciente, incluindo materiais como: espátula, gaze, dentifrício, sabonete e higienizante bucal.

Serviços e taxas administrativas (registro do paciente, da internação, documentação do prontuário, troca de apartamento, transporte de equipamentos), cuidados pós- morte.

Luvas de procedimentos não estéreis;

Atendimento médico por plantonista de intercorrências clínicas à beira do leito (primeiro atendimento).

 

Resumo das apresentações do dia 24/11/2016

 

RPC - REAJUSTE DE PLANOS COLETIVOS

Lei nº 9961/2000

Cria a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS e dá outras providências. Competências da ANS

RN nº 171/2008

Reajuste em Planos Médico-Hospitalares, com ou sem cobertura odontológica.

RN nº 172/2008

Reajuste em Planos exclusivamente Odontológicos.

RN nº 195/2009

Dispõe sobre a classificação e características dos planos privados de assistência à saúde, regulamenta a sua contratação. Periodicidade do Reajuste.

RN nº 309/2012

Pool de Risco

RN nº 389/2015

Transparência das Informações no Âmbito da Saúde Suplementar.

RN nº 388/2015

Procedimentos das Ações Fiscalizatórias.

RN nº 124/2006

Sanções Aplicáveis.

IN nº 13/2006

Procedimentos para Comunicação de Reajuste

Fonte: ANS

 

Junta Médica:

Legislação Instituidora e Principais Normas em vigor

Resolução CONSU nº 8 de 03/11/1998 - Dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde;

Parecer CFM nº 15 de 1995 – Junta Médica;

Resolução CFM nº 1614 de 2001 – Auditoria Médica;

Nota nº 203/2012/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS – Junta Médica de Arbitramento;

Enunciado nº 24 de 15/05/2014 – Aprovado na I Jornada de Direito da Saúde do Conselho Nacional de Justiça;

Resolução Normativa nº 387 de 28/10/2015 – Atualiza o Rol de Procedimentos e dá outra providências;

Entendimento DIFIS nº 07 de 27/04/2016 – Dispõe sobre Mecanismos de Arbitramento: Junta Médica ou Odontológica. Requisitos e Procedimentos para formação da Junta.

PARECER CFM Nº 15 DE 1995

“Por junta médica “lato sensu”, entende-se 2 ou mais médicos encarregados de avaliar condições de saúde, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, etc, que pode ser solicitada pelo paciente ou familiares, ou mesmo proposta pelo médico assistente. (...)

A Orientação Normativa nº 41 do Departamento de Recurso Humanos SAF (Secretaria da Administração Federal) estabelece: “Compete aos dirigentes de pessoal dos Órgãos da Administração direta, das autarquias e das fundações federais a designação de juntas médicas oficiais, compostas de 3 (três) membros.””

RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº 387, DE 28/10/2015

I - cabe ao médico ou ao cirurgião-dentista assistente a prerrogativa de determinar as características (tipo, matéria-prima e dimensões) das órteses, das próteses e dos materiais especiais – OPME necessários à execução dos procedimentos contidos nos Anexos desta Resolução Normativa;

II - o profissional requisitante deve, quando assim solicitado pela operadora de plano privado de assistência à saúde, justificar clinicamente a sua indicação e oferecer pelo menos 03 (três) marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas;

III - em caso de divergência clínica entre o profissional requisitante e a operadora, a decisão caberá a um profissional escolhido de comum acordo entre as partes, com as despesas arcadas pela operadora; e

IV- o profissional requisitante pode recusar até três nomes indicados por parte da operadora para composição da junta médica.

Fonte: Dainesi

 

Resumo das apresentações do dia 06/10/2016

Gestão de faturamento na saúde: problemas, avanços e ferramentas

Geane Cristina Salles Bueno

Diretora Administrativa do Hospital da Puc-Campinas.

Para Refletir: das 10 horas de trabalho...

Alinhamento Estratégico

Apagar Incêndio

Atividades Improdutivas e Sem Significado

Necessidades em relação ao faturamento

Melhorar nossos processos de faturamento.

Agilizar a conferência de contas.

Qualificar nossa cobrança.

Ficarmos mais seguros em relação aos valores faturados, e aos estágios das contas dentro do processo de faturamento.

Uso das amostras para pacotes

Para pacotes, vemos a análise como pró-ativa, após o cadastro da amostra. Podemos ter uma relação de todos os itens que ultrapassaram as quantidades da amostra e também os que estão sendo menos utilizados, permitindo em futuras negociações, uma melhor definição dos itens que compõem o pacote.

Podemos acompanhar de forma efetiva a utilização de OPME, MAT/MED pelas diversas equipes de médicos ou equipes para procedimentos de pacotes negociados, criando um ambiente realístico do uso, e efetivo resultado.

Conseguimos tornar o processo de faturamento mais ágil;

Orientamos a gerência na busca de maior eficiência em relação aos seus objetivos principais, tornando mais evidente o foco de atenção, através das facilidades e visualização da ferramenta;

Atualmente, conseguimos identificar equívocos previamente, evitando retrabalho e glosas;

Mapeamos dos fluxos de contas e os gargalos existentes, impondo ações imediatas para gerar maior eficiência e eficácia em todos os processos de faturamento.

Identificamos necessidades de ajustes nas regras de negócios do ERP e também a necessidade de rever valores e procedimentos combinados em contrato, fruto da maior compreensão entre o que foi planejado e o que está sendo executado.

Ampliação da produtividade da unidade, dado a agilidade no Faturamento;

Ampliação de Receitas, em função de um faturamento mais atento;

Diminuição das perdas, em função da redução de glosas e defasagem de preços;

Controle mais efetivo entre o planejado e o que está sendo executado! (pacotes)

 

Aumentando a Receita do Faturamento de Convênios

Carolina Rubinato Ribeiro

Problemas identificados:

Receita não era computada no mesmo mês que a despesa

Resultado da unidade não era fidedigno

Pagamento da produção médica feito no mês subseqüente

Pagamento de OPME sem prazos

Pagamento no mês subseqüente dos fornecedores de MAT/MED

Falta de alinhamento das equipes que fazem parte do processo

Fase de Análise:

Brainstorming

Levantamento dos gargalos em cada etapa do processo

Viés no Processo:

Falta de documentação no fechamento do prontuário

Fluxo de NPP

Fluxo OPME

Faturamento das contas

Autorizações

Medicamento de alto custo

Antibiótico

Auditoria de Enf.

Ações:

Mudança na organização do prontuário, por tempo e evento

Paciente não é liberado da RPA sem descrição cirúrgica

Resumo de alta exigido pelo sistema para realização da prescrição de alta

Fluxo de NPP

Notas chegavam para lançamento após a alta do paciente, e era lançada como consumo para a unidade

Ações:

Recebimento das notas somente pelo setor de farmácia

Lançamento na conta do paciente, e encaminhar no dia subsequente ao setor de compras para gerar O.C.

Fluxo OPME

Valor Orçado X Valor Nota pós-operatório 

Ações:

Todas as cirurgias eletivas são impressas pelo setor de internação e anexadas na capa do prontuário à listagem do material orçado para o procedimento.

Essa relação será acompanhada pela circulante da sala, que deverá na conferência da utilização lançar material usado sem cotação prévia.

Autorizações 

Prazo dos convênios externos, para procedimentos de urgência

Ações:

Realizado reunião com convênios para revisão e adequação de contratos, no qual ficou estipulado em aditivo contratual o envio pela instituição da solicitação e retorno pelo convênio de até 72 horas

Auditoria de Enfermagem

Realizada somente após alta do paciente

Ações:

Auditoria diária para valorização das contas, taxas, descrição cirúrgica em todos os procedimentos Ex: Intracath

Vantagens da revisão do fluxo:

Cobrança no prazo correto - R$ 96.000,00

Receita computada no mesmo mês que a despesa

Resultado fidedigno

Custo real da diária

Vantagens da revisão do fluxo:

Cobrança no prazo correto - R$ 96.000,00

Receita computada no mesmo mês que a despesa

Resultado fidedigno

Custo real da diária

Ações de redução de custo

Engajamento da equipe

Importância da interdependência organizacional

PROCESSO DE MELHORIA CONTÍNUA...

 

Contratualização entre Operadoras e Prestadores, conforme Lei 13.003 - Cláusulas contratuais obrigatórias.

Descrição do objeto, natureza do contrato e de todos os serviços contratados:

Previsão expressa sobre a possibilidade de exclusão ou inclusão de procedimentos durante a vigência do contrato;

Serviços contratados descritos de acordo com a TUSS;

Proibição expressa de cobrança do prestador ao beneficiário, salvo as exceções previstas na regulação;

Definição dos valores dos serviços contratados, dos critérios, da forma e da periodicidade do seu reajuste e dos prazos e procedimentos para faturamento e pagamento dos serviços prestados;

Indicadores ou critérios de qualidade e desempenho para compor o reajuste;

Vedada forma de reajuste condicionada a sinistralidade da operadora;

Reajuste anual na data do aniversário do contrato;

Reajuste negociado em até 90 dias a partir de 1º de janeiro (livre negociação como forma de reajuste);

Faturamento e pagamento: prazos, rotina de auditoria administrativa e técnica;

Previsão das hipóteses de glosa e prazos para contestação da glosa, para resposta da operadora (prazos iguais) e para pagamento dos serviços no caso de revogação da glosa;

A rotina de auditoria administrativa e técnica devem estar em conformidade com a legislação específica dos conselhos profissionais sobre o exercício da função de auditor;

Vigência do contrato e critérios de procedimentos para prorrogação, renovação e rescisão;

Identificação dos atos, eventos e procedimentos assistenciais que necessitem de autorização da operadora;

Rotina operacional, responsabilidades, prazos de resposta para concessão de autorização ou negativa, conforme o padrão TISS;

Penalidades das partes pelo não cumprimento das obrigações;

Práticas e condutas vedadas na contratualização:

Exigência de comprovantes de pagamento da contraprestação pecuniária quando da elegibilidade do beneficiário junto ao Prestador;

Exigência que infrinja o Código de Ética das profissões ou ocupações regulamentadas na área da saúde;

Exigir exclusividade na relação contratual;

Restringir, por qualquer meio, a liberdade do exercício de atividade profissional do Prestador;

Regras que impeçam o acesso do Prestador, rotina de auditoria técnica ou administrativa, bem como o acesso às justificativas das glosas;

Regras que impeçam o Prestador de contestar as glosas;

Estabelecer formas de reajuste que reduzam o valor nominal do serviço contratado;

 

Requisitos para aplicação do índice de reajuste definido pela ANS:

Previsão contratual de livre negociação como única forma de reajuste (não há qualquer outra forma de reajuste estabelecida no contrato entre as partes); e se não houver acordo entre as partes ao término do período de negociação (90  dias corridos, contados a partir de 1º  de janeiro de cada ano);

Atenção: se for estabelecida outra forma de reajuste em contrato e não houver acordo aplica-se o disposto no contrato.

Art. 7º Ao índice de reajuste definido pela ANS será aplicado um Fator de Qualidade a ser descrito através de Instrução Normativa.

§ 1º Para os profissionais de saúde a ANS utilizará na composição do Fator de Qualidade critérios estabelecidos pelos conselhos profissionais correspondentes em parceria com a ANS em grupo a ser constituído para este fim.

§ 2º Para os demais estabelecimentos de saúde a ANS utilizará na composição do fator de qualidade certificados de Acreditação e de Certificação de serviços estabelecidos no setor de saúde suplementar, em grupo a ser constituído para este fim

§ 3º Na composição do Fator de Qualidade também poderão ser utilizados indicadores selecionados, bem como a participação e o desempenho em projetos e programas de indução da qualidade, conforme a ser definido pela DIDES. RN nº 391 de 2015.

Fator de Qualidade para Hospitais

Dispõe sobre o Fator de Qualidade a ser aplicado ao índice de reajuste definido pela ANS para prestadores de serviços hospitalares, IN n.º 61/2015.

Hospital Acreditado - certificado de acreditação emitido por instituições que tenham obtido reconhecimento da competência para atuar como Instituições Acreditadoras no âmbito dos serviços de saúde pelo Instituto Nacional de Metrologia, Qualidade e Tecnologia – INMETRO ou pela The International Society for Quality in Health Care - ISQUA.

Será aplicado de acordo com os seguintes percentuais:

I - 105% do IPCA para os Hospitais Acreditados;

II - 100% do IPCA para hospitais não acreditados que participarem e cumprirem os critérios estabelecidos nos projetos da DIDES de indução da qualidade; e

III - 85% do IPCA para hospitais que não atenderem ao disposto nos incisos I e II, deste artigo.

Fotos: http://fehosp.com.br/admin/imprensa_imagens 

 

A certificação ISO como vantagem competitiva nas Operadoras de Saúde 

Modelos de Gestão na área da Saúde

Duas grandes classificações: os conceitos de certificação e acreditação (exclusivo hospital);

No Brasil, apenas duas entidades estão aptas a fornecer ou a conceder a terceiros os serviços de acreditação: o Consórcio Brasileiro de Acreditação (CBA) e a Organização Nacional de Acreditação (ONA) (Hospitais, Clínicas, laboratórios e serviços de assistência domiciliar).

Qualidade na área da saúde – Acreditação

ONA: Organização Nacional de Acreditação.

Avaliação periódica internacionalmente legitimados;

Medição do desempenho em três níveis:

CBA: Consórcio Brasileiro de Acreditação

Único representante da JCI (Joint Commission International) no Brasil.

Implantação da Certificação

Mapeamento de processos;

Incentivo as análises críticas (RACD);

Estabelecimento de indicadores;

Execução de auditorias periódicas.

Benefícios da Certificação

Melhor organização interna;

Maior controle dos processos;

Melhor desempenho comercial: alavancar a marca;

Redução do desperdício;

Aumento satisfação dos clientes;

Maior Controle do Negócio (Direção): a norma propõe que a organização se antecipe aos problemas.

Resultados obtidos após a Certificação

Mensuração dos resultados através dos indicadores;

Estabelecimento de ações corretivas mediante situações de não conformidade;

Auditorias periódicas (internas e externas);

Melhoria na análise gerencial.

 

Líder, Gestor ou Chefe - a importância de integrar os três papeis nos dias de hoje. No Brasil, a Liderança é vista e cantada em prosa e verso como se fosse um dom especial, de seres iluminados altamente eficazes.

Papel do Líder:

Despertar sentimento de urgência;

Construir equipes;

Desenvolver visão / estratégias;

Remover obstáculos;

Conseguir vitórias;

Comemorar;

Reiniciar ciclo.

“Um verdadeiro líder deixa que as suas ações falem mais do que as palavras” (fonte: a frase)

Capital Humano:

As Pessoas são o ativo mais importante nas organizações.

São várias as barreiras que inibem o alto desempenho:

Lideres que não encaram seu capital humano como ativo;

Despreparo dos executivos para gerir seu pessoal;

Posicionamento não estratégico e falta de valorização nas empresas;

Programa que não tem conformidade com a política de retenção de talentos;

Não tratamento deste tema como matéria relevante nos cursos de formação.

O Compromisso com o resultado deve está alinhado com a qualidade dos serviços:

Estabelecimento de compromissos alinhados com a estratégia da empresa - Ex: Balanced Score Card permite que a gestão de desempenho acompanhe os resultados;

Utilização de modelos que integram as diferentes funções de Gestão de Pessoas (seleção, desenvolvimento, carreira, promoções, remuneração) - Ex: Gestão por Competências;

Fortalecimento do papel gerencial como coaches;

Avaliação seguida de um processo de feedback (auto conhecimento) - Ex: Assessment Centers;

Sistematização de possíveis ações decorrentes da avaliação - EX: Planos de desenvolvimento;

Coaching executivo individual e de grupos;

Investimento no conceito de equipes auto gerenciáveis;

Meritocracia (carreira e promoções);

Carreiras em Y;

Utilização de avaliações com múltiplas fontes (180º/ 360º);

Universidades Corporativas, e-learning e parcerias com MBA’s.

 

RN 395/16 da ANS – Atendimento presencial

As operadoras deverão prestar assistência aos beneficiários, de forma imediata, informações e orientações sobre o procedimento e/ou serviço assistencial solicitado, esclarecendo ainda se há cobertura prevista no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS e/ou no correspondente instrumento contratual firmado para prestação do serviço de assistência à saúde suplementar.

Para prestarem o atendimento as operadoras deverão disponibilizar e divulgar, de forma clara e ostensiva, os seguintes canais:

- atendimento presencial, indicando os endereços disponíveis para atendimento ao beneficiário;

- atendimento telefônico, contendo número da respectiva central de atendimento.

As operadoras deverão disponibilizar unidade de atendimento presencial, no horário comercial nos dias úteis, desde que atendidos os seguintes critérios:

- possua concentração de beneficiários superior a 10% (dez por cento) do total de sua carteira;

- o número de beneficiários naquela área não seja inferior ao limite de 20.000 (vinte mil). Ou seja, O número de beneficiários concentrados (os 10% dez por cento) tem de ser superior a 20.000 vinte mil beneficiários.

 

RN 400/16 da ANS - Estabelece os parâmetros e procedimentos relativos ao acompanhamento econômico-financeiro das operadoras de planos privados de assistência à saúde e ao monitoramento estratégico do mercado de saúde suplementar.

A partir das informações contábeis mencionadas no art. 5º, será realizada a análise preliminar de validação dos dados, sendo rejeitada qualquer informação ou dado que esteja inconsistente ou em contradição, indicando-se, conforme o caso, a necessidade de republicação do balanço, de ajuste no DIOPS ou, em casos de anormalidades graves, a instauração de regime de direção fiscal.  

Após a análise preliminar de consistência e validação dos dados, as informações contábeis mencionadas no art. 5º serão avaliadas para definição da relação inicial de operadoras que, em razão de critérios de risco e relevância definidos se submeterão à análise técnica individual de acompanhamento econômico-financeiro, que constará na NTAEF.

A NTAEF tem a finalidade de avaliar a conformidade da operadora em relação à regulação econômico-financeira, envolvendo aspectos contábeis, econômicos, financeiros, societários e administrativos, não se confundindo com a avaliação de conformidade de natureza tributária, previdenciária, trabalhista, civil ou de outra natureza.

A relação inicial de operadoras selecionadas para análise constitui a programação do ciclo anual de acompanhamento econômico-financeiro da Gerência de Acompanhamento das Operadoras – GEAOP/GGAME, servindo de base para planejamento e organização dos trabalhos de análise e elaboração de NTAEF, e deverá considerar critérios de risco da operadora.

 

RN 405/16 da ANS - QUALISS - Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar

Programa de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS possui natureza indutora da melhoria da qualidade setorial, com a participação dos prestadores de serviços ocorrendo de forma voluntária. Com isso a ANS busca o aprimoramento da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores de serviços na saúde suplementar.

A avaliação da qualificação dos prestadores de serviços na Saúde Suplementar e na divulgação dos atributos de qualificação.

Fotos do Comitê de Saúde Suplementar: http://fehosp.com.br/admin/imprensa_imagens/index

 

Resumo da RN 388/2015

A Resolução Normativa estabelece os procedimentos adotados pela ANS para estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias.

Ao todo, 71.968 notificações, sendo 49.001 assistenciais. Destas, 37.677 foram resolvidas por mediação de conflitos. De cada 5 notificações recebidas pela ANS, 4 foram resolvidas por mediação de conflitos. Representa 85% de resolutividade de conflitos sobre negativas de cobertura.

NIP assistencial e não assistencial:

A Operadora de Saúde tem até 5 dias úteis, para apresentar a defesa da NIP assistencial e 10 dias úteis, para a não assistencial.

Do pagamento antecipado e à vista das multas:

A Operadora de Saúde de substituição à apresentação de defesa pelo pagamento antecipado da multa.

A Operadora optando em fazer o pagamento antecipado da multa, deve requerer no prazo de 10 dias contados a parir da intimação. Nesse ponto, concede-se desconto para a Operadora que não apresente defesa em face do auto de infração e efetue o pagamento da sanção punitiva, no prazo de 30 dias.

O pagamento antecipado da multa, para pagamento à vista, será conferido um desconto no valor de 40% (quarenta por cento) sobre o valor da multa correspondente à infração apurada no auto de infração ou na representação lavrados.

Caso a Operadora não efetue o pagamento, dentro do prazo estabelecido, o débito será inscrito em Dívida Ativa em seu valor total, sem o desconto de 40%, e o devedor será inscrito no Cadin.

Da Reparação Posterior:

Para os casos em que ocorra a solução do conflito, ainda que posteriormente ao fluxo da NIP (somente se aplica às demandas decorrentes do procedimento da NIP).

Possibilita que a Operadora faça jus a um desconto no percentual de 80% sobre o valor da multa prevista para aquela infração, desde que:

Adote as providências necessárias para a solução da demanda, em até 10 (dez) dias úteis, contados da data do encerramento dos prazos de RVE (Reparação Voluntária e Eficaz).

Da Reparação Posterior será confirmada:

A Operadora apresentará requerimento com a comprovação de reparação posterior do dano (pedido de pagamento de desconto com de 80%), juntamente com a defesa, dentro do prazo estipulado (10 dias da RVE).

Uma vez confirmada à efetiva reparação, a ciência ao beneficiário e a observância do prazo, será proferida decisão de homologação de pedido de pagamento com desconto e a Operadora será notificada para efetuar o pagamento dentro do prazo de 30 dias

Constatada a ausência dos elementos necessários à comprovação da reparação posterior da conduta infrativa, será dada continuidade à instrução processual.

Da Reparação Posterior – Não cabimento:

Não será admitida a reparação posterior nos seguintes casos:

Negativa de cobertura para urgência e emergência;

Determinação judicial;

Cobertura no âmbito do SUS;

Fora do prazo;

Cobrança indevida (Não comprovação da devolução em dobro, juros + correção);

Infrações com natureza potencialmente coletiva.

Da Representação:

Os órgãos técnicos da ANS, identificados indícios de infração, serão responsáveis pela instrução do devido processo administrativos.

À DIFIS caberá proferir a respectiva decisão de 1ª instância. 

Em qualquer etapa do processo, desde a conclusão do procedimento da NIP até antes do trânsito em julgado dos processos administrativos, a ANS pode firmar TCAC - Termo de Compromisso de Ajustamento de Conduta, conforme dispõe a RN n° 372/2015.